Tienermoeder aanmelden Stap 1 van 9 11% Aanvraagformulier financiële ondersteuning Stichting Tienermoederfonds Nederland Verzoeken om financiering kunt u vanaf nu indienen via ons digitale aanvraagformulier. Houd de volgende documenten bij de hand: 1. Kopie legitimatiebewijs van cliënt(e) 2. Uw onderbouwende rapportage (op officieel briefpapier) 3. Kopieën van de inkomensgegevens van cliënt(e) 4. Overzicht van de schulden (indien er meerdere crediteuren zijn) van cliënt(e) In een later stadium zal er gevraagd worden om deze bestanden up te loaden. De aanvraag wordt niet in behandeling genomen, indien u de documenten niet uploadt. Gegevens cliënt(e) Vul hieronder de gegevens in van uw cliënt(e) Geslacht* Man Vrouw Wat is de naam van uw cliënt Voornaam Achternaam Geboortedatum van cliënt* Wat is het adres van uw cliënt? Adres Huisnummer Toevoeging Wat is de postcode en woonplaats van uw cliënt? Postcode Woonplaats Beroep van cliënt* Burgerlijke staat van cliënt* Alleenstaand Inwonend Samenwonend Gehuwd Met wie woont uw cliënt(e) samen?Voornaam + achternaam waarmee cliënt samenwoont Voornaam Achternaam Geboortedatum van de persoon waarmee cliënt samenwoont* Hoeveel kinderen heeft uw cliënt?* Voeg een kopie van een geldig legitimatiebewijs toe van de cliënt:* Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 64 MB. Inkomsten van cliënt Geef hieronder aan wat de inkomsten per maand zijn van de cliënt. Inkomsten Uit arbeidInkomsten partnerKinderbijslagBedrag uitkeringZorgtoeslagHuurtoeslagAlimentatieAndere inkomstenTotaal inkomsten Uitgaven van cliënt Geef hieronder aan wat de uitgaven per maand zijn van de cliënt. Uitgaven HuurGas, licht & waterZiektekostenLidmaatschappen & abonnementenAuto / vervoerskostenVerzekeringenGemeenteljke belastingenEigen bijdrageTotale uitgaven De inkomsten en uitgaven Hieronder treft u een overzicht van de inkomsten en uitgaven per maand van de client.Totaal inkomstenTotale uitgavenRestant per maandWeet u zeker dat de inkomsten en uitgaven kloppen van de cliënt? Ja de gegevens kloppen Nee de gegevens kloppen niet Ik weet het niet zeker Overzicht inkomsten en uitgaven Wij ontvangen graag een overzicht van het inkomen en de uitgaven. Stuur de loonstroken en bankafschriften mee van de afgelopen drie maanden. Voeg de loonstroken van de cliënt toe Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 64 MB. Voeg de bankafschriften van de cliënt toe Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 64 MB. Schulden Heeft uw cliënt schulden? Zo ja, om wat voor schulden gaat het en hoe hoog zijn de schulden. Heeft uw cliënt schulden?* Ja Nee Om wat voor schulden gaat het?Voeg een overzicht van de schulden van de cliënt toe Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 64 MB. Bezittingen Bezittingen zoals spaargeld, aandelen of een tweede woning zijn vormen van vermogen waar wij graag op de hoogte van gebracht willen worden. Heeft uw cliënt spaargeld of andere vormen van vermogen?* Ja Nee Geef een omschrijving van de bezittingen van uw cliënt:Indien van toepassing ontvangen wij een overzicht van de bezittingen Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 64 MB. Gewenst bedrag Welk bedrag wenst u aan te vragen voor uw cliënt? Gewenste bedrag* Geef een korte omschrijving betreffende het bestedingsdoel van het aan te vragen bedrag:*Voeg de onderbouwde rapportage toe op officieel briefpapier van uw organisatie*Toegestane bestandstypen: jpg, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 64 MB.Is er een beroep gedaan op een andere fonds / voorziening?* Ja Nee Bij welk fonds? Bij welke voorziening? Wat was het resultaat? Gegevens van uw organisatie Noteer hieronder de gegevens van de organisatie waar u voor werkt. Naam instelling* Wat is de naam van de hulpverlener (contactpersoon)? Voornaam Achternaam Wat is het adres van de organisatie waar u voor werkt? Adres Huisnummer Toevoeging Wat is de postcode en woonplaats van uw cliënt? Postcode Woonplaats Telefoonnummer van hulpverlener* E-mailadres van hulpverlener* Bankgegevens Indien wij akkoord gaan met de aanvraag, zullen wij het bedrag overmaken aan de instelling. Betaling aan de cliënt is niet mogelijk! IBAN* Ten name van* Plaats* Datum* Ik ga akkoord met de verwerking van de bijgevoegde persoonsgegevens.* Ja ik ga akkoord CAPTCHANameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
